El VIH sigue siendo un problema de salud pública en todo el mundo, sobre todo en comunidades pobres y marginadas. Aunque los métodos tradicionales como el condón y la educación aún son útiles, nuevas estrategias médicas, conductuales y sociales están cambiando la forma en que se previene.

1. Comprender la transmisión del VIH: por qué la prevención importa

Prevenir el VIH comienza con una comprensión sólida de cómo se transmite el virus. El VIH (virus de inmunodeficiencia humana) se transmite principalmente a través de:

• Relaciones sexuales sin protección (anales o vaginales)

• Uso compartido de jeringas o equipos de inyección

• Transmisión vertical de madre a hijo (durante el embarazo, el parto o la lactancia)

• Transfusiones de sangre contaminada (raro en países con controles de sangre)

Las poblaciones de alto riesgo incluyen hombres que tienen sexo con hombres (HSH), personas transgénero, trabajadoras sexuales, usuarios de drogas inyectables y adolescentes en regiones de alta incidencia. Determinantes sociales como la pobreza, el estigma, el acceso limitado a la atención médica y la desigualdad de género agravan aún más el riesgo.

Por ello, las estrategias de prevención deben ser diversas, inclusivas y sensibles a la comunidad, no solo eficaces desde el punto de vista médico.

2. Innovaciones biomédicas en la prevención del VIH

En los últimos años, las estrategias biomédicas han surgido como algunos de los métodos más prometedores para prevenir la transmisión del VIH. A diferencia de los métodos conductuales o de barrera, estos enfoques utilizan intervenciones médicas —medicamentos o agentes biológicos— para prevenir la infección a nivel celular. Esta sección profundiza en las principales innovaciones biomédicas, su funcionamiento, quiénes se benefician y los desafíos que aún enfrentan.

2.1 Profilaxis pre-exposición (PrEP): prevención diaria, compromiso diario

Qué es:

La PrEP implica tomar medicamentos antirretrovirales (ARV) de forma regular para prevenir la infección por VIH antes de una posible exposición. El régimen más comúnmente recetado es Truvada (tenofovir disoproxil fumarato + emtricitabina), aprobado por la FDA en 2012, seguido de Descovy (tenofovir alafenamida + emtricitabina), aprobado en 2019.

Cómo funciona:

Los ARV bloquean la enzima transcriptasa inversa, que el VIH necesita para replicarse. Tomada de forma constante, la PrEP asegura que, si el virus ingresa al cuerpo, no pueda establecer una infección.

Efectividad:

• El estudio iPrEx, con más de 2.000 HSH, mostró que la PrEP diaria redujo el riesgo de VIH un 44 % globalmente, y más del 90 % entre quienes tenían alta adherencia.

• En parejas serodiscordantes heterosexuales, el estudio Partners PrEP encontró reducciones de riesgo de hasta un 75 %.

Limitaciones y desafíos:

• Depende de la adherencia: la eficacia cae drásticamente si no se toma regularmente.

• Barreras de acceso: el costo, la falta de información y el estigma médico limitan su uso, especialmente entre personas de color, comunidades rurales y adolescentes.

• Efectos secundarios: aunque raros, algunos usuarios pueden experimentar alteraciones en la función renal o pérdida de densidad ósea.

• No es universalmente recomendado: Descovy no está aprobado para personas asignadas como mujeres al nacer que tienen sexo vaginal.

2.2 Profilaxis post-exposición (PEP): prevención del VIH tras una exposición

Qué es:

La PEP es un tratamiento a corto plazo con medicamentos ARV que se inicia dentro de las 72 horas posteriores a una posible exposición al VIH. Está diseñada como una medida de emergencia, no como estrategia rutinaria.

Cómo funciona:

Al introducir rápidamente los ARV en el torrente sanguíneo, la PEP intenta evitar que el VIH se replique e integre su ADN al del huésped. El tratamiento suele durar 28 días e incluye una combinación de al menos tres ARV.

Efectividad:

• Se estima que la PEP puede reducir el riesgo de VIH en más del 80 %, especialmente si se inicia dentro de las 2 horas posteriores a la exposición.

• Los regímenes comunes incluyen Truvada + raltegravir o Truvada + dolutegravir.

Quién la utiliza:

• Víctimas de violencia sexual.

• Personal de salud tras pinchazos accidentales.

• Personas tras una relación sexual sin protección o ruptura del condón.

Desafíos:

• Requiere inicio rápido, lo cual es difícil para muchos.

• Puede provocar efectos secundarios como náuseas, fatiga y cefalea.

• El alto costo puede disuadir a personas sin seguro de completar el tratamiento.

2.3 PrEP inyectable de larga duración: la conveniencia se une a la constancia

Qué es:

La PrEP inyectable de larga duración utiliza cabotegravir, un inhibidor de la integrasa, administrado mediante inyección intramuscular cada dos meses. Fue aprobado por la FDA en 2021 bajo el nombre comercial Apretude.

Evidencia clínica:

• Los ensayos HPTN 083 y HPTN 084 compararon la PrEP inyectable con la PrEP oral diaria entre HSH, mujeres trans y mujeres cis en África subsahariana.

• Los resultados mostraron que la PrEP inyectable fue aún más eficaz que la oral:

• 66 % menos infecciones de VIH nuevas en HSH y mujeres trans en HPTN 083.

• 89 % de reducción de riesgo entre mujeres africanas en HPTN 084.

Ventajas frente a la PrEP oral:

• Mejor adherencia: elimina la necesidad de tomar una píldora diaria.

• Discreción: evita el estigma asociado al uso de medicamentos contra el VIH.

• Menos errores humanos: asegura niveles protectores de medicamento sin depender de la acción diaria del usuario.

Desafíos:

• Demanda visitas médicas cada 8 semanas, lo que puede ser difícil en entornos con pocos recursos.

• El costo sigue siendo alto; aún no está disponible ampliamente en países de ingresos bajos y medios.

• Posible dolor o irritación en el sitio de la inyección.

Estado actual:

Se ha comenzado a distribuir en clínicas selectas de EE. UU., Sudáfrica y partes de América Latina. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda incluirla en las estrategias nacionales de prevención del VIH cuando sea factible.

2.4 Estrategias biomédicas emergentes: más allá de pastillas y agujas

Varias medidas innovadoras están en desarrollo o uso temprano, con el potencial de diversificar aún más las opciones de prevención:

• Anillos vaginales (p. ej. anillo de dapivirina):

Un anillo de silicona que libera antirretrovirales durante 28 días. Aprobado en algunos países africanos, ofrece un método discreto para que las mujeres se apliquen la PrEP.

• Microbicidas:

Geles o películas tópicas con ARV aplicados antes de la relación sexual. Con resultados mixtos debido a la adherencia, pero se están desarrollando formulaciones más nuevas.

• Anticuerpos neutralizantes amplios (bNAbs):

Administrados vía infusión o inyección, pueden bloquear múltiples cepas de VIH. Aunque aún en fase experimental, podrían brindar protección estacional o semestral.

• Implantes (similares a los anticonceptivos):

Se están probando implantes de ARV bajo la piel que podrían proteger contra el VIH entre 6 y 12 meses.

3. Métodos de barrera y sus aplicaciones ampliadas

Los condones han sido esenciales en la prevención del VIH. Sin embargo, las herramientas de barrera alternativas y sus usos específicos ofrecen una protección mejorada, especialmente en comunidades con acceso limitado.

Condones masculinos y femeninos

• Los condones masculinos (externos) son baratos y ampliamente distribuidos, pero su uso no es constante debido al estigma, accesibilidad y dificultad para negociar su uso.

• Los condones femeninos (internos) empoderan a las mujeres y a parejas receptivas, ofreciendo mayor control en entornos donde negociar el uso del condón puede ser difícil o inseguro.

Lubricantes como complemento

• Los lubricantes a base de agua reducen la fricción y microdesgarros, especialmente durante el sexo anal, disminuyendo el riesgo de transmisión. Promover su uso junto a los condones puede aumentar significativamente la eficacia de la protección.

Expandir la distribución y la educación sobre todos los métodos de barrera es crucial, especialmente en zonas rurales o donde las normas de género limitan el diálogo abierto.

Tabla 1: Eficacia comparativa de estrategias biomédicas vs métodos de barrera para la prevención del VIH

Estrategia	Reducción estimada del riesgo	Requiere adherencia diaria	Controlado por el usuario	Indicada para
PrEP oral diaria	Hasta 99 %	Sí	Parcial	HSH, parejas serodiscordantes
PrEP inyectable	Hasta 98 %	No (cada dos meses)	Sí	Jóvenes, personas que buscan privacidad
Condones masculinos	85–95 %	No	Sí	Población general
Condones femeninos/internos	~79–85 %	No	Sí	Mujeres, mujeres trans
PEP (dentro de 72 h)	~80 % (si se inicia temprano)	Corto plazo	No	Uso de emergencia únicamente

4. Intervenciones comportamentales: educar para empoderar

Cambiar conductas es fundamental para la prevención del VIH, especialmente en comunidades donde persiste el estigma o la desinformación.

Consejería para reducción de riesgos y educación entre pares

• La consejería personalizada ayuda a identificar conductas de alto riesgo y adoptar prácticas más seguras.

• Modelos dirigidos por pares, como los implementados entre jóvenes en Kenia o colectivos trans en Brasil, han demostrado generar confianza y credibilidad.

Contratos conductuales y terapia grupal

• Los contratos conductuales —en los que los participantes se comprometen a metas específicas (uso de condón, pruebas regulares)— han demostrado reducir prácticas riesgosas entre jóvenes y consumidores de sustancias.

• Los programas de terapia grupal, especialmente para jóvenes LGBTQ+ o personas con historial de trauma, ayudan a reducir vulnerabilidades psicológicas asociadas a conductas de riesgo.

Herramientas digitales

• Las apps móviles y programas por SMS recuerdan a los usuarios tomar PrEP, promueven pruebas periódicas y ofrecen consejos en tiempo real. Herramientas como Healthvana y MyPEEPS están ganando popularidad entre las generaciones más jóvenes.

Estas herramientas comportamentales no solo reducen el riesgo de VIH, sino que también empoderan a las personas para que tomen control de su salud sexual y emocional.

5. Enfoques de reducción de daños

Reconociendo que el riesgo no siempre se puede eliminar, la reducción de daños acepta el comportamiento humano y trabaja para hacerlo más seguro —especialmente entre personas que usan drogas o ejercen el trabajo sexual.

Programas de agujas y jeringas (NSP)

• Distribuyen equipos de inyección esterilizados y gestionan el descarte seguro.

• Estudios indican que los NSP pueden reducir la incidencia del VIH hasta en un 33 % entre usuarios de drogas inyectables.

Sitios supervisados de inyección

• Disponibles en países como Canadá y Suiza, ofrecen espacios seguros para consumir drogas con supervisión médica, acceso a naloxona e incluso pruebas de VIH.

Programas seguros para trabajadoras sexuales

• Marcos legales que respaldan los derechos de las trabajadoras sexuales, distribución de condones en burdeles y políticas de despenalización reducen tanto el VIH como la violencia de género.

Modelos de atención integrada

• Combinar terapia de sustitución de opiáceos (OST), servicios de salud mental y prevención del VIH ha demostrado ser especialmente eficaz en Europa del Este y el sudeste asiático.

La reducción de daños no promueve conductas riesgosas: salva vidas con un enfoque práctico y compasivo.

6. Estrategias estructurales y comunitarias

La prevención del VIH no puede tener éxito sin abordar los sistemas que perpetúan el riesgo.

Despenalización y reforma legal

• Las leyes que criminalizan el trabajo sexual, el uso de drogas o las relaciones entre personas del mismo sexo empujan a las poblaciones vulnerables a la clandestinidad, alejándolas del acceso sanitario.

• Las reformas que reducen encarcelamientos y fortalecen los derechos civiles mejoran directamente los resultados de la prevención del VIH.

Campañas de reducción del estigma

• El estigma genera silencio y desalienta las pruebas o tratamientos.

• Campañas lideradas por la comunidad —como LoveLife en Sudáfrica o Vihaan en India— combaten mitos, promueven la apertura y celebran la resiliencia.

Trabajadores de salud comunitarios

• Promotores de salud capacitados, especialmente dentro de comunidades vulnerables, superan los vacíos de confianza y amplían el acceso a la atención.

• En Uganda y Haití, estos programas han mejorado la adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) y el uso de PrEP gracias al alcance comunitario.

Acceso y equidad en la atención sanitaria

• El acceso universal a la salud, subsidios de transporte y servicios multilingües garantizan que las herramientas de prevención lleguen a todos, no solo a los más privilegiados.

El cambio estructural lleva tiempo, pero sus efectos son profundos y sostenibles.

Tabla 2: Niveles de intervención en la prevención del VIH

Tipo de intervención	Área de enfoque	Estrategias clave	Ejemplos
Biomédica	Protección individual	PrEP, PEP, inyectables, microbicidas	Truvada, Cabotegravir
Conductual	Percepción del riesgo y reducción	Consejería, apps digitales, alcance entre pares	MyPEEPS, Healthvana
Estructural	Determinantes sociales y políticos	Despenalización, campañas antiestigma	LoveLife, centros de reducción de daños

7. El papel de las vacunas y la investigación de alternativas futuras

A pesar de décadas de esfuerzo, una vacuna eficaz contra el VIH sigue siendo esquiva. Sin embargo, los avances recientes son alentadores.

Ensayos de vacunas contra el VIH

• El ensayo HVTN 702 en Sudáfrica, considerado uno de los principales, se suspendió en 2020 por ineficacia.

• Sin embargo, nuevos ensayos con vacunas basadas en ARN mensajero (ARNm) están en marcha, aprovechando la tecnología usada en vacunas COVID‑19.

Anticuerpos neutralizantes amplios (bNAbs)

• Estos anticuerpos producidos en laboratorio atacan múltiples cepas de VIH.

• Administrados por infusión, han demostrado protección temporal en ensayos y podrían complementar estrategias futuras de vacunación.

Terapia génica y modulación inmune

• La investigación para editar genes como CCR5 —receptor que utiliza el VIH para ingresar a las células— está en fases iniciales.

• Las terapias con células madre incluso han llevado a casos raros de remisión prolongada, aunque siguen siendo inaccesibles para uso preventivo general.

Ninguna de estas opciones está lista todavía para implementación masiva, pero apuntan a un futuro con opciones de protección más robustas y duraderas.

Sección de Preguntas Frecuentes (FAQ)

1. ¿Cuál es la diferencia entre PrEP y PEP?
   La PrEP se toma diariamente antes de una posible exposición para prevenir la infección, mientras que la PEP es un tratamiento de emergencia de 28 días que se inicia después de la exposición, idealmente dentro de las 72 horas.

2. ¿Son necesarios los condones si alguien usa PrEP?
   Sí. Aunque la PrEP previene el VIH, los condones protegen contra otras ITS como gonorrea y sífilis, además de prevenir embarazos.

3. ¿Cómo ayudan los programas de intercambio de agujas a prevenir el VIH?
   Al proporcionar jeringas limpias y asegurar su eliminación, estos programas reducen el riesgo de transmisión del VIH entre personas que se inyectan drogas.

4. ¿Pueden funcionar las estrategias conductuales por sí solas?
   Pueden reducir significativamente el riesgo, especialmente cuando se combinan con herramientas biomédicas. Por sí solas, su eficacia depende de la consistencia del usuario y del contexto.

5. ¿Cuáles son los principales obstáculos para implementar la prevención estructural?
   Las barreras legales, la falta de financiamiento, la resistencia política y el estigma social dificultan la implementación generalizada de reformas estructurales.

Conclusión

La prevención del VIH ya no consiste en un solo método, sino en sinergia. Las herramientas biomédicas, las estrategias conductuales y las reformas estructurales deben trabajar juntas para abordar necesidades diversas. Al abrazar la innovación y la equidad, la comunidad global puede acercarse al objetivo de una generación libre del VIH.